La covid destroza los pulmones de los enfermos más graves, los que acaban muriendo por una neumonía bilateral. Hasta ahora, se conocían las consecuencias, pero no el detalle de lo que sucede. Científicos del Instituto de Investigación Sant Pau, en colaboración con hospitales de Madrid y Suecia, acaban de publicar un estudio que usa una tecnología espacial para revelar cómo en los casos más graves el SARS-CoV-2 transforma un pulmón sano en tejido cicatrizado, y señala fármacos ya existentes que podrían frenarlo.
Lo que han visto es un colapso progresivo del sistema pulmonar de intercambio de oxígeno. Las células que forman una fina barrera a través de la cual el oxígeno pasa del aire a la sangre y los pequeños vasos sanguíneos que las acompañan desaparecen progresivamente a medida que avanza la enfermedad. Al mismo tiempo, irrumpen células inmunitarias y células formadoras de cicatriz.
Una de estas células, los fibroblastos peribronquiales, aumentan de forma explosiva en la fase más aguda. A medida que se va desintegrando la estructura normal del pulmón, estas células avanzan, restando capacidad a los pulmones. Al mismo tiempo, va desapareciendo la primera línea de defensa frente a las infecciones virales (las natural killers), que disminuyen de manera sostenida conforme empeora la enfermedad.
Los investigadores han localizado una vía molecular que hace de “motor de la fibrosis”, que endurece el tejido pulmonar hasta que lo inutiliza, al mismo tiempo que se desactiva otra vía que hace de freno a este fenómeno. Esto es algo que, según explica el estudio, ocurre específicamente en la covid y no en otras enfermedades pulmonares, como la neumonía convencional o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Al examinar cada célula, los autores comprobaron cómo las supervivientes con características de células madre (las AT2) intentaron regenerar las células destruidas que se encargaban del intercambio de oxígeno, las AT1. Pero no lo consiguieron. Este proceso natural de reparación parecía incompleto o alterado en los casos más graves, lo que puede ayudar a explicar por qué algunos pacientes nunca se recuperan plenamente.
Para observar todo este proceso, los investigadores estudiaron muestras pulmonares de 19 pacientes fallecidos por covid y las compararon con pulmones sanos de control. En lugar de triturar el tejido y perder toda referencia de dónde ocurría cada proceso —como han hecho la mayoría de los estudios anteriores—, el equipo empleó una tecnología llamada transcriptómica espacial. Esta permite ver qué genes están activados en cada punto concreto del pulmón, conservando intacta la arquitectura del tejido. “Es como sustituir una fotografía aérea borrosa de una ciudad por un mapa satelital calle a calle que muestra con precisión qué barrios prosperan y cuáles se derrumban”, ejemplifican.
“Aixa tiene impétigo. El viernes la llevamos al pediatra porque tenía una pequeña lesión en la nariz y le recetó una pomada antibiótica. Hoy lunes tenía que volver al colegio, pero no lo hemos visto claro porque la lesión ha crecido. Así que hemos vuelto al centro de salud y esta vez le han dado un antibiótico oral. En fin, que aunque no sea grave, como es muy contagioso y un rollo patatero, nos quedamos más tranquilos si lo sabéis todos”. Alba Pascual escribió este mensaje en el grupo de WhatsApp de la clase de su hija mayor, en un colegio del barrio de La Sagrera (Barcelona). Era diciembre de 2024 y entonces pensó que la niña, que ahora cursa sexto de primaria, “había tenido mala suerte” con esta infección de la piel causada por las bacterias Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes que provoca la aparición de manchas rojas, ampollas y llagas, generalmente en torno a la boca o la nariz. Lo que desconocía entonces esta profesora de secundaria de 40 años era que el incremento de casos como el de Aixa preocupaba desde hacía un tiempo a pediatras, dermatólogos e investigadores.
“Lo que solían ser cuadros infantiles banales se han convertido en un dolor de cabeza para familias y médicos: el impétigo crece y aumentan los casos que no responden a los tratamientos de primera elección”, resume Miquel Casals, coordinador de Dermatología Pediátrica del Hospital Parc Taulí de Sabadell. Las causas del problema “no se conocen con precisión”, pero este experto lo engloba en un fenómeno mayor: “Lo hemos visto también con la sarna y otras dolencias infecciosas: cada vez hay más resistencias y las enfermedades de la piel no son una excepción”.
Todos los expertos consultados destacan que han observado un notable aumento de casos en los últimos años. El Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, sin embargo, no dispone de datos que permitan dimensionar el problema al no ser el impétigo una enfermedad de declaración obligatoria (EDO), según un portavoz.
Aragón ha sido la primera comunidad en adaptar sus protocolos a la nueva situación. “La constatación de que los antibióticos tópicos más utilizados [mupirocina o ácido fusídico, habitualmente] han dejado de ser eficaces en muchos casos de impétigo no complicado ha llevado a cambiar las recomendaciones para usar la clorhexidina como primera elección”, explica Juan Manuel García-Lechuz, médico adjunto en el Hospital Miguel Servet y profesor de Microbiología de la Universidad de Zaragoza.
La decisión la adoptó esta comunidad “el pasado mes de julio y se está desplegando ahora, así que todavía no hay datos fiables sobre su impacto en el mundo real”, añade este experto. El cambio, que por ahora no han adoptado otras comunidades, es de gran calado si se tiene en cuenta que la clorhexidina es un antiséptico que ha desplazado a dos antibióticos debido a las resistencias. Las guías del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) siguen recomendando por ahora de forma general las pomadas antibióticas en primer lugar.
García-Lechuz es uno de los investigadores que mejor conoce la evolución del impétigo en España. En el congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), celebrado el pasado mes de mayo en Bilbao, presentó dos estudios centrados en el Staphylococcus aureus. Este patógeno, según sus resultados, causa hoy muchos más casos —en una proporción que estima aproximadamente de 4 a 1— que el Streptococcus pyogenes, cuando históricamente era al revés. En las investigaciones ha tenido también un papel relevante Carmen Torres, catedrática de Bioquímica y Biología Molecular en la Universidad de La Rioja.
En el primer trabajo, que será publicado próximamente en la revista científica Frontiers in Microbiology, analiza 227 muestras tomadas desde 2018 y revela que “a partir de 2021 y 2022 se observa un incremento de casos de impétigo causados por la cepa 121 de Staphylococcus aureus, que combina una mayor virulencia, debido a la presencia de las toxinas exfoliativas ETA y ETB, con una marcada resistencia genética a los antibióticos tópicos de uso habitual”, explica García-Lechuz.
El segundo trabajo es el que ha llevado a Aragón a cambiar sus protocolos. Investiga más de 500 casos de impétigo y observa “que la prescripción inicial de estos fármacos se relaciona directamente con una peor evolución de la infección, provocando cuadros más prolongados y una mayor tasa de recidivas [recaídas]”, afirma este investigador.
Miquel Casals considera que, con la evolución epidemiológica actual, “más comunidades deberán introducir cambios en sus protocolos” y destaca que estos son también necesarios en la práctica asistencial. “Estamos ante un nuevo escenario complejo. Los tratamientos que veníamos usando han perdido efectividad, pero es que también estamos viendo casos resistentes a antibióticos orales como la amoxicilina con ácido clavulánico, que eran la segunda opción cuando las pomadas fallaban”, expone este especialista.
Para ilustrar el problema, recurre al caso de una niña de 12 años atendida en urgencias del Hospital Parc Taulí el pasado mes de julio. “Venía presentando brotes repetidos de impétigo desde febrero a pesar de que había seguido tratamiento tópico y oral. No una vez, sino varias. Afortunadamente, uno de los últimos médicos que la había visto en primaria había solicitado un cultivo. Era un estafilococo resistente a los tratamientos usados hasta entonces”, recuerda.
El antibiograma realizado en este caso —una prueba que revela a qué antibióticos es sensible una bacteria— mostró que la infección podía ser combatida con cotrimoxazol, un principio activo cuya marca comercial más conocida es el Septrin. “Mi recomendación a los médicos de primaria es que encarguen cultivo y antibiograma a cualquier caso que no responda a los antibióticos tópicos. Si no, vamos a ir muy perdidos a la hora de tratar a los pacientes y los casos se nos van a disparar aún más”, añade Casals.
Marisa Navarro, de la Asociación Española de Pediatría (AEP), recuerda la facilidad con la que se propagan estas bacterias, que pueden colonizar la piel o las vías respiratorias altas sin causar problemas. “Pero si se produce una pequeña herida o lesión, generan una inflamación en forma de ampollas o costras. Como son muy contagiosas, al rascarse, el propio afectado se la puede extender a otras zonas del cuerpo o transmitirlas a otros niños”, explica.
Históricamente, añade esta especialista que trabaja en la sección de Infectología Pediátrica del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), el impétigo ha sido mucho más frecuente en verano: “El sudor, las picaduras de mosquito… Con el calor, hay varios factores que favorecen este tipo de infecciones. Ahora, con el cambio climático y las temperaturas más elevadas durante más tiempo, las condiciones que favorecen la infección son más frecuentes”.
Pero esto también puede estar empezando a cambiar, alertan los expertos. “Cada vez vemos más casos en invierno, cuando esto antes era poco frecuente”, afirma García-Lechuz. El caso de Aixa, diagnosticada en diciembre, o el de la niña tratada en el Parc Taulí de Sabadell —en febrero por primera vez—, así lo demuestran. “Estamos en un momento de cambio de paradigma cuya evolución real aún no conocemos: si no medimos de forma continua qué bacterias circulan y cómo responden, nos arriesgamos a ir siempre un paso por detrás de las bacterias que causan el impétigo”, concluye este investigador.